СДВГ у детей: что показывает нейропсихологическая диагностика

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — расстройство, при котором стойкая невнимательность и/или гиперактивность с импульсивностью ухудшают учебную или социальную жизнь ребенка. СДВГ устанавливает врач-психиатр. Нейропсихолог определяет, какие компоненты деятельности ребенка работают слабее и в каких пробах это проявляется. Так складывается нейропсихологический профиль, на котором строится коррекционная работа.

Как определяют СДВГ

При СДВГ невнимательность и беспокойство устойчивы. Ребенку бывает трудно сохранять внимание при выполнении школьного задания, придерживаться инструкции и доводить дело до конца. Гиперактивность проявляется трудностью оставаться на месте, когда этого требует ситуация. При импульсивности ребенок может перебивать других.

В критериях МКБ-10, приведенных в российских клинических рекомендациях 2015 года, названы три группы симптомов. Критерии включают как минимум шесть симптомов невнимательности, три симптома гиперактивности и один симптом импульсивности. Они начинаются до семи лет, сохраняются не менее шести месяцев и нарушают адаптацию как минимум в двух сферах жизни ребенка.

В МКБ-11 критерии сформулированы иначе: СДВГ описывается как устойчивая невнимательность и/или гиперактивность с импульсивностью. Проявления наблюдаются в нескольких ситуациях, например дома и в школе. Их выраженность выходит за пределы ожидаемого для возраста и уровня интеллектуального развития. Значимые симптомы присутствуют до двенадцати лет, а врач также выясняет, связаны ли они с другим расстройством, веществом или лекарством.

Эти критерии описывают клиническую картину расстройства. Следующий вопрос касается конкретного ребенка: какие особенности его деятельности стоят за трудностями удерживать инструкцию, организовывать действия и завершать задание. На него отвечает нейропсихологическая диагностика.

Нейропсихологический профиль показывает сильные и слабые стороны

Нейропсихологический профиль — индивидуальное описание сильных и слабых сторон психической деятельности ребенка. Нейропсихолог определяет его по тому, как ребенок понимает инструкцию, усваивает программу и выполняет пробы. Важен качественный анализ: специалист рассматривает характер ошибок, самостоятельные исправления, реакцию на помощь и изменение работы по ходу задания.

Один из компонентов профиля — программирование, регуляция и контроль. Эти функции помогают наметить действия, управлять их ходом и сравнивать результат с исходным замыслом. В клинических рекомендациях при гиперкинетических расстройствах описаны трудности сдерживания импульсов, организации и планирования действий.

Другой компонент — поддержание необходимого уровня активности. Во время обследования нейропсихолог отмечает утомляемость, истощаемость и колебания внимания. Нейропсихолог отмечает, упрощает ли ребенок последовательность действий или постепенно уменьшает движения по мере продолжения задания. Ниже это различие показано в пробе «кулак — ребро — ладонь».

Когда ребенок теряет нить инструкции, специалист также оценивает память и фонематический слух — способность различать звуки речи. Анна Владимировна Семенович указывает, что первичные трудности регуляции нужно отличать от вторичных трудностей, связанных с памятью или фонематическим слухом. Поэтому одинаковая жалоба родителей может соответствовать разному сочетанию сильных и слабых сторон.

Как разные трудности проявляются в пробах

Нейропсихолог выбирает задания с учетом возраста ребенка и сопоставляет результаты нескольких проб. Каждая проба создает определенные условия, в которых виден отдельный компонент деятельности. Различие особенно ясно проявляется в заданиях на усвоение правила, последовательность движений и сохранение работоспособности.

В пробе на условную реакцию выбора нейропсихолог наблюдает, удерживает ли ребенок правило или повторяет движение взрослого. На показанный кулак он должен поднять палец, а на поднятый палец показать кулак. Нейропсихолог отмечает, повторяет ли ребенок движение взрослого вместо ответа по правилу и исправляет ли ошибку самостоятельно.

В пробе «кулак — ребро — ладонь» нейропсихолог наблюдает, как ребенок воспроизводит последовательность движений и как меняется выполнение по ходу задания. Ребенок воспроизводит на одном месте последовательность из трех поз кисти. Сначала нейропсихолог дважды выполняет ее вместе с ребенком медленно и молча. Затем ребенок продолжает самостоятельно и в более быстром темпе.

При трудностях программирования ребенок может упрощать последовательность движений. У дошкольников признаком легкой истощаемости становится постепенное уменьшение угла наклона руки по мере продолжения пробы. Нейропсихолог описывает оба наблюдения раздельно, потому что упрощение программы и изменение выполнения во времени относятся к разным компонентам профиля.

Нейропсихолог сопоставляет признаки легкой истощаемости у дошкольников в движениях руки и в графической пробе «Заборчик». Ребенок продолжает показанный узор, не отрывая карандаш от бумаги. Постепенное уменьшение величины узора называют микрографией и относят к признакам легкой истощаемости. Если сходная динамика появляется в двигательной и графической пробах, специалист получает дополнительные данные о поддержании активности в течение задания.

Так нейропсихолог видит за внешне похожими случайными ошибками разные механизмы. Потеря правила, упрощение последовательности и постепенное уменьшение движений описывают разные стороны выполнения. Вывод о профиле делается по качественному анализу и сопоставлению нескольких проб.

Нейропсихологический профиль и клинические критерии отвечают на разные вопросы

По результатам комплексной нейропсихологической диагностики нейропсихолог описывает, какие трудности есть у ребенка и что за ними стоит. Для установления СДВГ врач-психиатр оценивает также длительность симптомов, возраст их появления, выраженность в нескольких ситуациях и влияние на жизнь ребенка.

При сходных проявлениях СДВГ нейропсихолог может выявить у детей разные трудности: удержания правила, воспроизведения последовательности или поддержания активности. Поэтому по результатам комплексной нейропсихологической диагностики для них выбирают разные программы коррекционно-развивающей работы.

Как научиться определять нейропсихологический профиль

Чтобы определять профиль, специалисту нужно изучить организацию психических функций, освоить проведение проб и качественный анализ выполнения. На курсе профессиональной переподготовки по нейропсихологии ИПНиН Вы учитесь проводить нейропсихологическую диагностику, сопоставлять результаты проб и строить коррекционную работу на основе выявленных сильных и слабых сторон.

Источники

Корень Е. В., Куприянова Т. А. Гиперкинетические расстройства (СДВГ). Клинические рекомендации. Москва, 2015. Определение, критерии МКБ-10, проявления расстройства, полномочия врача-психиатра и задача консультации нейропсихолога.

World Health Organization. ICD-11, 6A05 Attention deficit hyperactivity disorder. Определение СДВГ, длительность и распространенность проявлений в разных ситуациях, возраст начала и клинические варианты.

Хомская Е. Д. Нейропсихология. 4-е изд. СПб.: Питер, 2005. Программирование, регуляция и контроль действий, поддержание уровня активности.

Глозман Ж. М. Нейропсихология детского возраста: учебное пособие. 2-е изд. Саратов: Вузовское образование, 2019. Описание сильных и слабых звеньев психического функционирования ребенка.

Глозман Ж. М., Потанина А. Ю., Соболева А. Е. Нейропсихологическая диагностика в дошкольном возрасте. СПб.: Питер, 2006. Условная реакция выбора, динамический праксис и признаки истощаемости в двигательной и графической пробах.

Семенович А. В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. М.: Академия, 2002. Пробы «кулак — ребро — ладонь» и «Заборчик», анализ динамики обследования и различение первичных и вторичных трудностей.

Ахутина Т. В. и соавт. Методы нейропсихологического обследования детей 6–9 лет. Введение, с. 10–11. Качественный анализ проб, определение сильных и слабых сторон и выбор коррекционно-развивающей работы.